DƯƠNG ĐỊA HOÀNG
Tên khoa học:
Digitalis purpurea L.; thuộc họ Hoa mõm sói (Scrophulariaceae).Đặc điểm thực vật (Mô tả):
Thân thảo sống 2 năm hoặc lâu hơn. Năm đầu chỉ có 1 cụm lá ở gốc, năm 2 từ cụm lá mọc lên than cao 50-1500 cm, phía ngọn mang hoa mọc thành chùm. Thân mang lá mọc sole. Lá hình trái xoan, to(dài 30cm,rộng 10 cm). Lá có mặt trên màu xanh thẫm, mặt dưới xanh xám có nhiều lông, đặc biệt các gân chinh và phụ ở mặt dưới nổi lên rất rõ. Mép lá hơi có khía răng tròn và không đều. Chùm hoa mọc một phía của trục, hoa chúc xuống, nở lần lượt từ dưới lên trên. Đài hợp có 5 răng. Tràng hợp hơi giống hình ngón tay,đầu miệng loe ra thành 4 thùy và tạo 2 moi không rõ nét. Mặt ngoài tràng hoa có màu đỏ tía, mặt trong nhạt hơn, họng tràng có lông và có những điểm đỏ xẫm xung quanh có viền trắng. Bộ nhị 2 trội, gồm 4 nhị hai chiếc to hai chiếc nhỏ. Hai lá noãn hợp thành bầu thượng 2 ô. Quả nang, hạt nhỏ, nhiều, màu nâu nhạt.
Dương địa hoàng: Digitalis purpurea L.
Bộ phận dùng:
Lá của năm thứ nhất và năm thứ hai (Folium Digitalis).Phân bố sinh thái:
Cây nguồn gốc từ châu Âu, Việt Nam nhập trồng ở Hà Nội (Văn Điển), Vĩnh Phú (Tam Đảo), Đà Lạt và Lào Cai (Sapa). Gieo trồng bằng hạt. Khi cây mọc, bứng cây ra cấy ở ruộng với khoảng cách 10x 25cm.Thu hái:
Lá năm đầu vào mùa thu, phơi khô.Thành phần hoá học:
Glycosid tim:Các glycoside có aglycon là digitoxigenin:
Purpurea glycoside A , R=glucose+(digitoxose)3
Digitoxin (digitoxosid, digitalin kết tinh, digitalin nativelle), R = (digitoxose)3
Odorosid H R = digitalose
Digiprosid R = fucose
Các glycoside có aglycon là gitoxigenin:
Purpurea glycoside B , R= glucose+(digitoxose)3
Gitoxin ( =Gitoxosid ), R = (digitoxose)3
Digitalinum verum R = gulucose + digitalose
Strospesid R = digitalose
Gitorosid R = glucose
Các glycoside có aglycon là gitaloxigenin:
Glucogitaloxin ( = glucogitaloxosid) R = glucose+(digitoxose)3
Gitaloxin ( = gitaloxosid) R = (digitoxose)3
Glucoverodoxin ( = glucoverodoxosid) R = glucose + digitalose
Verodoxin (= verodoxosid) R= digitalose
Trong cây tươi hoặc dược liệu đã ổn định tồn tại gilycosid sơ cấp:Purpurea glycosid A và B và glucogitaloxin.
Dưới tác dụng của enzyme digipurpidase có trong cây, các glycosid sơ cấp bị cắt glucose cuối mạch. Đối với Purpurea glycosid A thì cho digitoxin. Digitoxin khó tan trong nước, hơi tan trong clorofoc, tan trong cồn, kết tinh trong cồn loãng dưới dạng vi tinh thể trắng, vị rất đắng. Digitoxin có ý nghĩa thực tế và được ghi vào dược điển các nước. Đối với Purpurea glycoside B glucose bị cắt cho gitaloxin. Gitaloxin kém bền và dễ bị mất nhóm formyl nên khó phân lập. Đặc biệt trong digitalis còn có 1 glycosid có 5 đơn vị đường: gitoxincellobiosid [= gitoxigenin +(digitoxose)3 +glucose].
Saponin:
Saponin ở đây là những glycosid có nhân steroid. Những glycoside này có chủ yếu trong hạt và một lượng ít trong lá. Sự có mặt của saponosid làm cho những cardenolid trong dược liệu dễ hòa tan và dễ hấp thu. Saponosid quan trọng nhất là digitonin được Schmiedeberg phân lập 1875. Hai saponosid khác là: tigonin và gitonin. Các aglycon của 3 saponin này là: Digitogenin, gitogenin và tigogenin.
Mạch đường nối vào các sapogenin ở OH C-3. Digitonin và tigonin có mạch đường giống nhau gồm 2 đơn vị glucose, 2 galactose và 1 xylose. Gitonin kém 1 đơn vị glucose.
Digitonin cho kết tủa gần như hoàn toàn với cholesterol nên được ứng dụng để định lượng cholesterol trong sinh hóa và các sterol khác trong thực vật.
Digitanolglycosid:
Đây cũng là 1 glycosid steroid nhưng phần aglycon chỉ có 21 carbon. Các glycoside này không có tác dụng sinh học quan trọng, chất chinh là diginin, khi thủy phân cho diginigenin, phần đường là diginose nối vào OH ở C-3. Digifolein có aglycon là digifologenin có thêm β-OH ở C-2. Digitanol glycoside dương tính với các thuốc thử xanthydrol và Keller-Kiliani.
Ngoài các thành phần đó ra trong lá digital tía còn có: các dẫn chất anthraquinon (10 chất) chất chinh là digitolutein, các dẫn chất flavonoid như digitoflavonoid và digicitrin, cholin (1 phần 1000 trong lá khô), các acid hữu cơ như acid cafeic, acid succinic.
Tác dụng:
Các glycoside tim của lá Digital tía có tác dụng chủ yếu trên tim, bộ máy tuần hoàn và chức năng tiết niệu. Với liều dược dụng nó làm cho tim đập dịu, giảm tần số co bóp tim, giảm thời kỳ tâm thu, kéo dài thời kỳ tâm trương làm cho tim bóp mạnh, làm chậm sự dẫn truyền xung bên trong tim, có tác dụng tốt tới sự dinh dưỡng của cơ tim . Nó có tác dụng làm cho lưu lượng máu tuần hoàn tăng, máu ở tĩnh mạch về tim dễ dàng. Huyết áp được điều hòa, máu cung cấp cho não được đầy đủ hơn, làm cho giấc ngủ và trạng thái toàn than của bệnh nhân được tốt hơn. Thuốc có tác dụng lợi niệu đặc biệt trong trường hợp phù do bệnh tim.- Tác dụng digital lên tim:
Năng lượng cung cấp cho cơ tim hoạt động bao gồm glycogen, oxy, ATPaza và ion Ca++. Các cơ thường co được rất lâu khi có kích thích song cơ tim khả năng chịu kích thích không nhiều chứng tỏ dự trữ Ca++ cơ tim không nhiều như trong các cơ vân. Trên thực nghiệm rửa cơ tim tách biệt, người ta thấy Ca++ được giữ ở lớp tích điện (-) của màng cơ tim. Sức co cơ tim phụ thuộc vào dự trữ Ca++ ở ngăn này. Trong môi trường giàu Ca++, Ca++ nội bào tăng ít song Ca++tăng nhiểu trong mạng reticulumsarcoplasmid và nhiều hơn cả trong ty lạp thể. Khi co cơ, Ca++ xâm nhập vào tế bào ào ạt làm dòng thế qua màng tăng lên nhanh chóng. Nó do kích thích làm thay đổi tính thấm chọn lọc của Ca++qua màng. Bên cạnh đó, Ca++ còn trao đổi qua màng với ion Na+. Như vậy, glycozide trợ tim ức chế ATPaza của màng, làm bơm Na+/K+ hoạt động kém hiệu quả làm giảm K+ nội bào. Lượng Na+ nội bào tăng thúc đảy quá trình thấm qua màng và trao đổi với Na+ làm Ca++ thâm nhập vào tế bào nhiều hơn. Như vậy như nhận xét kinh điển, khi không còn màng tế bào, tác dụng của các digitalis giảm tới mất nhanh chóng. Ca++ nội bào tăng làm tăng sức co bóp của cơ tim. Tuy nhiên do K+ nội bào giảm nên tính chịu kích thích của cơ tim tăng lên, dễ gây các loạn nhịp tim như ngoại tâm thu, cơn nhịp nhanh thất hay rung thất.
Tuy nhiên cần lưu ý rằng hoạt chất chinh của lá digital tía là digitoxin chậm đào thải do gắn vào protein của huyết tương, tích lũy ở gan và thận, ngoài ra digitoxin lại tái hấp thu qua ruột, thời gian tác dụng kéo dài đến 20 ngáy sau uống hoặc tiêm nên dùng phải cẩn thận, sau 10 ngày dùng thuốc phải nghỉ một thời gian hoặc thay thuốc để tránh bị ngộ độc.
Thuốc bị đào thải sau khi được chuyển hóa 1 phần do bị thủy phân, epimer hóa OH ở vị trí số 3, do hydroxyl hóa. Đối với các hoạt chất của digital thì đường đào thải qua gan mật là phụ.
Công dụng, cách dùng:
Digital tía có công dụng dung làm thuốc trợ tim trong trường hợp suy tim nhịp không đều. Nó được chỉ định trong các trường hợp sau:-Bệnh van tim và bệnh tim bẩm sinh: Trong mọi trường hợp suy tim cần điều trị bằng digital, đặc biệt các thể suy tim có phù, nhịp thất nhanh, các bệnh cơ tim kém chịu đựng. Các trường hợp suy tim nhịp nhịp chậm chỉ định digital cần thận trọng và theo rõi cẩn thận. Điều trị digital thường vô ích và chống chỉ định trong các bệnh suy tim do viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng tim phổi, các bệnh tim còn bù, bệnh tim giai đoạn cuối, các loạn nhịp thất, ngoại tâm thu thất đa dạng hay nhịp đôi, bloc nhĩ thất. Trong rung nhĩ, flutter nhĩ, nhịp nhanh trên thất có thể sử dụng digital làm chậm đáp ứng thất song thường loại digital tác dụng nhanh và liều cao. Liều đủ thường đòi hỏi duy trì nồng độ digoxi trong máu khoảng 0.5-3.5 nmol/L. Cần lưu ý mọi cố gắng làm nhịp đáp ứng thất quá chậm vì nguy cơ bloc nhĩ thất, loạn nhịp thất và đột tử trên các bệnh nhân này rất cao.
-Với bệnh nhân cao huyết áp suy tim: bệnh nhân thường có tăng hậu gánh và giảm sức co bóp cơ tim đáng kể cho dù có hay không bệnh lý mạch vành kèm theo. Các thuốc hạ huyết áp và giảm hậu gánh cải thiện rõ rệt sức co bóp của cơ tim. Cho tới giờ, chưa ai chứng minh việc phối hợp thuốc hạ áp với digital có làm chức năng co bóp của tim tốt hơn là chỉ điều trị hạ áp đơn độc. Có lẽ không nên phối hợp digital với các thuốc điều trị huyết áp nếu riêng mình thuốc hạ áp đã có thể điều chỉnh được tình trạng suy tim.
-Bệnh tim phổi mãn: là bệnh lý suy tim phải do tăng áp động mạch phổi và tăng sức cản động mạch phổi. Bệnh tim mạch được cải thiện nếu tình trạng bệnh lý mãn tính ở phổi được ổn định. Cho các bệnh nhân này digital thường có thể cải thiện chức năng thất phải và cho phép bù hậu gánh suy giảm song nguy cơ nhiễm độc digital ở những bệnh nhân này rất cao. Do đó, chỉ định digital trên các bệnh nhân này là bất đắc dĩ, khi điều chỉnh các bệnh lý ở phổi khá ổn định mà suy tim vẫn còn dai dẳng với nhịp tim quá nhanh.
-Bệnh cơ tim nguyên phát: Bệnh cơ tim nguyên phát là bệnh lý cơ tim mãn tính, có giảm sức co bóp của cơ tim và tim to toàn bộ. Bệnh thường không rõ nguồn gốc (myocardiopathy) hay gắn vào bệnh cảnh lâm sàng một bệnh mãn tính khác như bệnh tạo keo hệ mạch máu tuần hoàn, amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis, endocardiopathy, neuromuscular disorders… Digital được chỉ định rộng rãi cho các suy tim và tim to toàn bộ trong các bệnh này mặc dù đáp ứng đặc hiệu của điều trị chưa mấy rõ ràng. Cần thận trọng lựa chọn liều thuốc, định lượng digoxin huyết tương và đánh giá kết quả điều trị lâm sàng. Trong thể đặc biệt của bệnh cơ tim nguyên phát có phì đại và tắc nghẽn vách không đối xứng, khi dòng máu đi bị cản trở nặng nề, liệu trình phẫu thuật điều chỉnh khuyết tật này tốt hơn điều trị digital.
-Nhồi máu cơ tim: Mặc dù trong NMCT cấp, bệnh cảnh suy tim trái và tăng thể tích cuối tâm trương thất trái thường xuất hiện sớm. Việc điều trị có vẻ hợp lý song có quá nhiều rủi ro và biến chứng nguy kịch vì digital làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim, tăng nguy cơ biến chứng loạn nhịp vàlàm nặng lên vùng nhồi máu chưa kể nguy cơ phình và vỡ thành tim. Do đó, các thuốc inotrop (+) có thời gian tác dụng ngắn và dễ điều chỉnh như dopamin, dobutamin hay được sử dụng để điều trị suy tim hơn digital.
-Phù phổi: Suy tim trái cấp là biến chứng của nhiều bệnh tim khác nhau. Tuy nhiên, khi suy tim xuất hiện, liệu pháp digital có lý về nguyên tắc song không có đáp ứng ổn định về lâm sàng. Khi bệnh lý cơ bản của phù phổi không do suy sụp sức co bóp của cơ tim mà do tăng tiền gánh và hậu gánh, các thuốc rãn mạch, inotrope (+), morphine, lợi tiểu có hiệu quả rõ rệt, chắc chắn và an toàn hơn digital nhất là trong giai đoạn cấp.
- Các điều trị dự phòng: Sốc do nhiều nguyên nhân đặc biệt là sốc nhiẽm trùng. Digital ít được sử dụng để điều trị suy tim và giảm sức co bóp. Các thuốc inotrop (+) như isoproterenol, dopamin, dobutamine, adrenaline và noradrenalin được nghiên cứu sử dụng có vẻ hiệu quả hơn và chắc chắn hơn. Tuy nhiên, người ta không sử dụng digital để điều trị dự phòng trước và sau mổ tim khi dấu hiệu suy tim không rõ ràng, các rối loạn thần kinh tim, các tình trạng nước điện giải không ổn định, tình trạng rối loạn thân nhiệt và nguy cơ suy đa tạng không có chỉ định của điều trị dự phòng digital.
Dạng dùng và liều dùng:
Các dạng bào chế từ dược liệu vì có các thành phần khác ngoài glycoside tim như saponosid, plavonoid nên làm tăng hiệu lực của thuốc.Dung dịch digitalin 0,1 % pha trong cồn, glycerin và nước, 1 ml dung dịch này cho 50 giọt và có 1 mg digitalin. Liều uống: 10 giọt 1 lần, 25 giọt 1 ngày. Liều tối đa 1 ml/1 lần 1,5 ml/ ngày. Thuốc rất độc, dùng cẩn thận. Digitalin bền vững và dễ hấp thu ở ruột nên dùng bằng đường uống. Các glycoside tim đều là thuốc độc bảng A. Do đó việc sử dụng phải cần có sự theo dõi của bác sỹ chuyên khoa.
Khi quá liều hay ngộ độc digital, hình thái lâm sàng thường biểu hiện dưỡi các tính chất của digital như cường phế vị (với nhịp xoang chậm, bloc xoang nhĩ, bloc nhĩ thất…) các rối loạn tính tự động của tim (ngoại tâm thu, rung nhĩ, nhịp nhanh bộ nối và phân ly nhĩ thất, nhịp nhanh thất, flutter thất, rung thất…)
Chẩn đoán ngộ độc digital chủ yếu dựa vào định lượng digoxin trong máu, sau đó là các biểu hiện tim mạch của ngộ độc và xác định [K+] huyết tương để đánh giá.
Điều trị chủ yếu dựa vào mức độ nhiễm độc nặng hay nhẹ với các triệu chứng loạn nhịp ra sao. Việc đầu tiên cần dừng thuốc. Thông thường, quá liều có thể tự ổn định sau 1 -2 ngày dừng thuốc. Ngộ độc do uống nhầm hay tự tử thường nặng hơn và điều trị nhằm giải quyết triệu chứng. Nếu loạn nhịp chậm có thể sử dụng atropin tĩnh mạch, truyền diaphylline duy trì và phục hồi nhịp xoang. Việc bổ xung K+ cần dựa theo điện giải đồ và tốt nhất đưa vào cùng ion Mg++ trong dung dịch Sodi-Pallarex. Khi có tăng K+ máu, có bloc nhĩ thất cấp II trở lên, dung dịch có K+ bị chống chỉ định. Các thuốc hạn chế hấp thu digoxin đường tiêu hóa như than hoạt, cholestyramin có thể cho uống. Lidocain có thể cho bệnh nhân có ngoại tâm thu nhĩ hay thất song chống chỉ định khi có bloc nhĩ thất. Trừ phenytoin có thể cho, các thuốc loạn nhịp khác như chẹn ò, cordarone, verapramine, quinidine, disopyramide đều chống chỉ định khi ngộ độc digital. Cấy máy tạo nhịp tạm thời vào buồng thất và thở máy là những can thiệp cần thiết khi nhịp đáp ứng thất quá chậm và rối loạn ý thức kéo dài với cơn Stokes Adams. Kháng thể đặc hiệu kháng digoxin là thuốc điều trị hiệu quả được chỉ định khi cơn nhịp nhanh thất trơ hay tái phát liên tục. Không dùng sốc điện để điều trị các loạn nhịp nhĩ và thất khi nhiễm độc digital.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Ngô Văn Thu (2011), “Bài giảng dược liệu”, tập I. Trường đại học Dược Hà Nội
Phạm Thanh Kỳ (1998), “Bài giảng dược liệu”, tập II. Trường đại học Dược Hà Nội
Đỗ Tất Lợi (2004), “Những cây thuốc và vị thuốc Việt Nam”, Nhà xuất bản Y học
Viện dược liệu (2004), “Cây thuốc và động vật làm thuốc ở Việt Nam”, tập I, Nhà xuất bản khoa hoc kỹ thuật.
Viện Dược liệu (2004), “Cây thuốc và động vật làm thuốc Việt Nam”, tập II, Nhà xuất bản Khoa học kỹ thuật
Post a Comment